最後更新日期 2023/5/31 by 31姐姐
本篇主要分享幾年前保險公司出的「新型實支實付醫療險」，它有別於過去的給付條件，著重在短期住院，高額花費，尤其是「高額病房費」，我們先來看看它的內容，文章最後有理賠案例。
元大實支(JR)的保障內容
給付內容共有5個項目：
1、每日住院日額保險金
2、每次住院費用保險金
3、每次手術費用保險金
4、每次住院入院前門診費用保險金
5、每次住院/出院後門診費用保險金
以下舉計劃一為例
一、每日住院日額保險金
每日住院的給付方式是看住院幾天就給幾天，以「計劃一500」為例，如果住院5天的話，那麼給付的算法=5天*500元=2500元。
但有特別限制因「精神疾病住院」的情況，同一保單年度最高限90日。
這裡要特別說明一下，一般來說住院醫療險的每日住院日額，跟住院費用，這2項會採用2擇一，也就是啟動日額給付或住院費用只能選一個，但在這裡是可以同時給付，所以算是相當佛的設計。
二、每次住院費用保險金
從條款可知，病房費等三項可以全計入「住院費用」的限額裡。
另外條款的寫法屬於概括式(超過全民健保給付就有包含這種大範圍的寫法)，非列舉式(有列在上面才有賠，沒列在上面的沒有賠)的條款，所以未來在住院時，可以算住院費用的範圍相當大
以計劃一為例，如果病房費花費4萬，材料費花費5萬，合計只要不超過15萬的額度都可給付，現在有很多醫院的單人病房/特等病房費用愈來愈高，版主有看過1天就要1~2萬塊病房費的國際病房，所以這條可以把病房費納入住院費用的設計真的非常好用!
三、每次手術費用保險金
從條款可看出
- 1、有理賠門診手術。
- 2、手術費用限額對照計劃別，若不在手術表裡可協議比照程度相當之手術項目。
- 3、手術無2-2-7限制，可參閱文章【健保手術限制?什麼是2-2-7跟3-3-4-3】
- 以計劃一為例，手術費用不超過15萬的情況下都可做給付。
這種設計直接一個額度的好處是，有些微創的費用在收據上是列「手術費」，如果手術費的額度是要先*手術表按照比例來賠的話，反而手術費會不夠賠。重點是而且手術條件也沒有限制，所以未來有新的科技，用微創或是不需要住院的門診手術都可以在限額內理賠，真的很強大!
四、每次住院入院前門診費用保險金
五、每次住院/出院後門診費用保險金
由條款中可知，住院前7日的門診花費最高累計不超過1000元，而出院後的門診，在30日內給付累計最高不超過3000元。
其實目前市面上很少/幾乎沒有，出院後的門診可以長到30天內都算的設計，雖然額度不高，但也算是實用的設計。
關於牙齒門診手術
從除外責任可以發現，如果動牙科手術，必需要住院才有給付!
如果針對假牙(義齒)的理賠，也是必需要住院動手術的前提才有給付!詳細的說明可看文章【門診手術-醫療險可理賠牙齒嗎?】
元大JR的理賠案例分享
情況一：當病房費高、材料費高時
診斷：鎖骨骨折
住院日數：4日
主要花費：病房費22,500元、材料費50,000元
客戶當時投保計劃二，如下圖
每次住院費用保險金 20萬
對照收據上的花費如下：
保險給付算法：病房費22,500元+醫療材料費 51,000元+膳食費500元+證明書費 200元+基本部份負擔 2,179元總計 76,379元，都屬於這項的給付範圍，可在20萬的限額內給付。
以下為給付明細
因為住院費用除了手術費以外都能列入，剛好這個案例的客戶也沒有花到手術費，所以紅色的部份全都可以算在住院費用的額度裡面!第二個案例就有花到手術費，想知道的可以參考第二個案例。
情況二：當手術費高、材料費高時
診斷：子宮內膜異位
住院日數：3日
主要花費：手術費50,000元、其它材料費64,000元
客戶當時投保計劃二，如下圖
每次住院費用保險金 20萬
對照收據上的花費如下：
保險給付算法：紅框框起來的範圍，膳食費 1,130元+口服藥口費 308元+注射藥品費15,300+病房差額 2,000元+護理費 2,800元+助理醫師費 3,600元+材料費 24,450元+證明書費 200元+診查費 600元+麻醉費 12,500元+基本部份負擔 3,322元，總計66,210元，都屬於這項的給付範圍，可在20萬的限額內給付。
因為住院費用除了手術費以外都能列入，所以紅色的部份除了手術費以外都可以算在住院費用的額度裡面喔!至於手術費就是看要手術費的限額有多少，依買的限額理賠。
每次手術費用保險金 20萬
收據上的手術費如下：
保險給付算法：手術費 5萬，在20萬的限額內給付。
收據上除了手術費以外是算在住院費用限額裡面，手術費單獨計算在手術費限額裡喔!
以下為給付明細
優缺點整理
這個商品的優點：
- 可副本理賠
- 保證續保至84歲
- 條款屬於概括式，給付範圍大
- 門診手術有理賠
- 手術無限制2-2-7
- 病房費併入雜費給付彈性大
- 手術費用分開給付，額度高
這個商品的缺點：
- 牙齒門診手術不在給付範圍
- 後期保費高
從費率表可以看到後期的費率蠻高的，但其實現在市面上的醫療險設計的保費，後期都是這麼高，但這篇文章寫於2020年，以2020年比較當時同期還未停售的實支實付相對來說雖然較高，但拉到現在來看，倒是還好了。
總結
元大JR這張實支實付醫療險，可說是真正的實支實付醫療險無誤了!且目前已消失在世面上，只能說好的商品終究會像過去的防疫保單一樣，慘賠消失，新商品的條件也會愈來愈差，畢竟保險公司還是要賺錢呀!
元大人壽自從出了這張醫療險後，理賠損率大增，所以果不其然，撐不到幾年就下架了這張醫療險，有買到的朋友們真的是賺到了!
有些業務員完全不站在客戶立場，為了新業績甚至還建議客戶把這張解掉，真的是很要不得!所以雖然這張已經停售很久了，版主仍然還是更新這篇文章，主要是為了讓有買到的客戶可以在爬文後，能更了解這張的優勢在哪，以免被不懂的業務員處理掉，白白損失一張神單，能救一個是一個囉!
以上分享，如果有疑問或其他不懂的地方可留言、mail、或加line討論
版主：王女士
信箱：showwang826@gmail.com
*以上內容僅供參考，實際還是依現行條款來判定
