元大實支JR(已下架)分析及實際理賠案例

本篇主要分享近年保險公司出的新型實支實付醫療險,它有別於過去的給付方式,著重在短期住院,高額花費,尤其是「高額病房費」,我們先來看看它的內容,文章最後有理賠案例

最後更新日期 2022/7/19 by air0902

本篇主要分享近年保險公司出的新型實支實付醫療險,它有別於過去的給付方式,著重在短期住院,高額花費,尤其是「高額病房費」,我們先來看看它的內容,文章最後有理賠案例。

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給付內容共有5個項目:
1、每日住院日額保險金
2、每次住院費用保險金
3、每次手術費用保險金
4、每次住院入院前門診費用保險金
5、每次住院/出院後門診費用保險金

以下舉計劃一為例

一、每日住院日額保險金

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每日住院的給付方式是看住院幾日,給付幾日,以「計劃一500」為例,如果住院5日的話,那麼給付方式=5*500=2500元。

另外也有額外限制「精神疾病住院」的情況下,同一保單年度最高90日上限。

二、每次住院費用保險金

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從條款可知,病房費等三項併入雜費,在限額內給付
條款的寫法屬於概括式,非列舉式的條款,所以住院費用的給付範圍也較大。
以計劃一為例,若病房費花費4萬,材料費花費5萬,合計只要不超過15萬的額度都可給付。

三、每次手術費用保險金

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從條款可看出

1、有理賠門診手術。
2、手術費用限額對照計劃別,若不在手術表裡可協議比照程度相當之手術項目。
3、手術無2-2-7限制,可參閱文章【健保手術限制?什麼是2-2-7跟3-3-4-3
以計劃一為例,手術費用不超過15萬的情況下都可做給付。

四、每次住院入院前門診費用保險金

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五、每次住院/出院後門診費用保險金

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由條款中可知,住院前7日的門診花費最高累計不超過1000元,而出院後的門診,在30日內給付累計最高不超過3000元

最後來看是否有給付牙齒門診手術

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從除外責任可以發現,如果動牙科手術,必需要住院才有給付!
如果針對假牙(義齒)的理賠,也是必需要住院動手術的前提才有給付!詳細的說明可看文章【門診手術-醫療險可理賠牙齒嗎?

以下進入理賠案例分享

情況一:病房費高、材料費高時

診斷:鎖骨骨折
住院日數:4日
主要花費:病房費22,500元、材料費50,000元

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客戶當時投保計劃二,如下圖

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每次住院費用保險金 20萬

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對照收據上的花費如下:

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保險給付算法:病房費22,500元+醫療材料費 51,000元+膳食費500元+證明書費 200元+基本部份負擔 2,179元總計 76,379元,都屬於這項的給付範圍,可在20萬的限額內給付。

以下為給付明細

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情況二:手術費高、材料費高時

診斷:子宮內膜異位
住院日數:3日
主要花費:手術費50,000元、其它材料費64,000元

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客戶當時投保計劃二,如下圖

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每次住院費用保險金 20萬

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對照收據上的花費如下:

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保險給付算法:紅框框起來的範圍,膳食費 1,130元+口服藥口費 308元+注射藥品費15,300+病房差額 2,000元+護理費 2,800元+助理醫師費 3,600元+材料費 24,450元+證明書費 200元+診查費 600元+麻醉費 12,500元+基本部份負擔 3,322元,總計66,210元,都屬於這項的給付範圍,可在20萬的限額內給付。


每次手術費用保險金 20萬

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收據上的手術費如下:

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保險給付算法:手術費 5萬,在20萬的限額內給付。

以下為給付明細

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優缺點整理

這個商品的優點:

  • 可副本理賠
  • 保證續保至84歲
  • 條款屬於概括式,給付範圍大
  • 門診手術有理賠
  • 手術無限制2-2-7
  • 病房費併入雜費給付彈性大
  • 手術費用分開給付,額度高

這個商品的缺點:

  • 牙齒門診手術不在給付範圍
  • 後期保費高
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可以看到男性、女性超過55歲以上的費率,調幅蠻大的,所以在搭配上建議將後期的費率考慮進來。

總結

這張應該是目前市面上,所有的實支實付中具有相當大的特色跟競爭力的商品,但保費也反應在裡面了,另外在搭配上除了實支實付的考量以外,還是要把其它可搭配的商品(重大傷病、癌症一次金、失能險等)一併評估進來才是。

以上分享,如果有疑問或其他不懂的地方可留言、mail、或加line討論

版主:air
信箱:showwang826@gmail.com

*以上內容僅供參考,實際還是依現行條款來判定