最後更新日期 2023/5/31 by 31姐姐
某天版主的客戶晚上打來，電話中透露出些許的不好意思，小小聲的問…如果有可能要去醫院動包皮手術的話，醫療險會不會賠?
版主很直覺的問他，是自己想要割，還是因為有發炎呢?會這樣問是因為，這個跟可不可以理賠有很大的關係啊！
包皮手術是否因疾病或意外導致?
醫療險的先決條件就是，要因疾病或意外所導致的醫療行為，這也是為什麼版主要先問清楚手術原因，以免連先決條件都沒有，那更何況後續呢?
醫療險的除外條款
實務上，割包皮手術，會發生理賠爭議的點，常會是在是否被認定屬於「美容手術、外科整型」如果是，就不予理賠。另外，有沒有治療行為也會考量進去。反之，如果有符合因疾病或意外並「直接的治療行為，且為重建基本功能的必要性整型」，就有給付!
白話來說
如果是因為「包皮發炎」
手術=疾病治療，有給付!
如果是「包皮過長」
手術=美容、整型，不會理賠!
理賠案例
客戶這次手術是因為包皮經常反復的發炎，所以動「包皮環切手術」，屬於門診手術的一種，醫生建議的方案有2種：
傳統包皮環切手術：費用約7000元左右，使用手術刀切除過長的包皮，通常是在局部麻醉下進行，手術時間約30分鐘，術後約5天才能碰水，恢復期需1星期左右。
包皮微創手術：費用約3萬元左右，目前最新的手術方式，使用像是開瓶器的「包皮槍」套在陰莖上面，特殊環狀刀片切斷過長包皮，整個切除過程只需5分鐘，也大大降低疼痛感，傷口較平整漂亮，消腫也快很多，約2天就能恢復。
客戶因為超怕痛，最後選3萬的方案
門診手術當日花費如下：
客戶保險內容：
客戶的保險這次可理賠的有，早期買的終身醫療及後來加買的住院實支實付醫療險。
終身醫療日額內容
客戶動的「包皮環切術」是門診手術，沒有住院，故僅理門診手術這條
因這項手術不在手術表裡，故以最接近的手術倍數(小於5公分縫合)給付 2倍
住院實支實付醫療險內容
客戶動的「包皮環切術」是門診就可以動的手術，沒有住院，依照收據所列的實際費用來給付。
上面紅框框起來的費用總計共31,400元，都屬於「醫療雜費」，依「住院費用限額12萬」額度內給付。
註：31,600=31,400+200元診斷書費用
理賠整理如下：
從理賠案例看醫療險規劃
以前需要住院的手術，現在門診就可以進行
現在醫療技術進步快速，10年前可能需要住院的手術，現在都不用住院，新的微創技術甚致可以縮短手術時間，提高效率跟降低傷口，只是費用就會高許多!
注意醫療險是否有限制2-2-7
如果不知道什麼是2-2-7可看這篇文章
目前，健保局編號從(47001C~61020C)屬於「處置」範圍
像客戶的這個案例，割包皮手術在醫學上叫「包莖環切術」，它在健保支付章節是屬於「處置」而非「手術」喔!
如果醫療險的條款針對手術是這樣寫：
那麼割包皮手術，對於這類醫療險就不會賠喔!因為不符合手術定義
門診手術費用提高，實支實付醫療險額度是否足夠
現在許多新的技術只需門診動手術就可以進行，那麼自身的醫療險實支實付的額度是否也有跟的上時代就很重要，有些實支實付甚致針對門診手術有額度上限，比如1萬為限或1.5萬為限，建議還是要優先瞭解自身保障內容喔!!
終身醫療的必要性?
終身醫療的設計主要以「住院時間長」「手術等級大小」這2個重點來設計，但因為醫療技術的發達，現在的趨勢變成「住院時間短」「手術由繁變簡」，以前要在手術台上切開肚子才能進行，現在只要電燒、雷射，且費用又高，另外因近年醫療險一直在漲價，終身醫療的保費也變貴了，在有限的預算下，以實際效益來看，應優先規劃實支實付效益較好。
以上為理賠實務分享，如果有疑問或其他不懂的地方可留言、mail、或加line討論
版主：air
信箱:showwang826@gmail.com
*以上內容僅供參考，實際理賠還是依保單條款來判定
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