最後更新日期 2023/5/31 by 31姐姐
客戶做大腸鏡檢查時，因為發現有息肉 所以順帶把息肉切除，動了「大腸鏡息肉切除」手術，送了2家的理賠，一家有理賠，但另一家以「手術不在健保2-2-7的範圍」拒絕了理賠，拒絕理賠的內容如下：
如果按照病名「大腸鏡息肉切除」來看，大部份的人都覺得是手術，然而，保險公司會認為是處置的一種，這個時候我們就要了解什麼是2-2-7的手術，什麼是2-2-6的處置。
什麼是健保2-2-7手術?
前一篇文章健保手術限制?什麼是2-2-7跟3-3-4-3，有提到有些實支實付針對手術會特別定義並限制範圍，必需符合健保支付標準2-2-7才有理賠，健保2-2-7指的就是
第二部西醫裡的第二章特定診療中的第七節「手術」
什麼是健保2-2-6處置?
健保2-2-6指的就是
第二部西醫中第二章特定診療裡的第六節治療處置
事實上，手術及處置，健保局並沒有明確的定義二者的差別，對於健保局來說，就是把認為是手術的列在手術章節裡，認為是處置的列在處置章節裡而己。
被規類在「手術」的項目，健保局給予編號從(62001C~88054B)
被規類在「處置」的項目，健保局給予編號從(47001C~61020C)
依上述案例，「大腸鏡息肉」在健保局的支付標準裡是屬於手術還是處置呢?
首先可以上健保局網站內的「醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務(連結)」
可查詢到診療項目代碼49014C：
從代碼(49014C)可以發現，「大腸鏡息肉」是屬於「處置」(47001C~61020C)的範圍。
常見的縫合手術也是屬於處置!
縫合手術代碼從51001C-51003C也被健保局規類在「處置範圍」裡(47001C~61020C)
我們也可以從醫院的收據來判斷是屬於手術還是處置
有些醫院的收據也會列出健保給付了那些項目，如下面的收據，客戶動胃息肉切除手術，就把胃鏡用止痛術列入處置費，那麼這次的治療就屬於處置。
如果我們的保單是下面這樣寫：
那保險公司依條款拒賠就是合理的，因為己經在保單條款明確的說明必須符合健保2-2-7的手術範圍。
但如果我們的保單是下面這樣寫：
如果我們的保單並未限制是否要符合健保手術2-2-7，當手術沒有落在手術表內的時候，可以跟保險公司協議比照程度相當的手術來理賠，以上的寫法對於保戶來說也比較有利!
總結
投保時最好留意手術是怎麼定義的，以免等到理賠時才發現有所限制，如果對於文章有不懂或想討論的地方可留言、mail、或加line討論。
版主：air
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*以上內容僅供參考，實際理賠還是依保單條款來判定，健保支付章節有可能會再更新及重新編碼，若有更改請依健保局最新資料為主。
