診斷書寫手術,保險卻不理賠?什麼是手術?什麼是處置?

最後更新日期 2022/7/19 by air0902

客戶做大腸鏡檢查時,因為發現有息肉 所以順帶把息肉切除,動了「大腸鏡息肉切除」手術,送了2家的理賠,一家有理賠,但另一家以「手術不在健保2-2-7的範圍」拒絕了理賠,拒絕理賠的內容如下:

rj1e681afe88289 1

如果按照病名「大腸鏡息肉切除」來看,大部份的人都覺得是手術,然而,保險公司會認為是處置的一種,這個時候我們就要了解什麼是2-2-7的手術,什麼是2-2-6的處置。

什麼是健保2-2-7手術?

前一篇文章健保手術限制?什麼是2-2-7跟3-3-4-3,有提到有些實支實付針對手術會特別定義並限制範圍,必需符合健保支付標準2-2-7才有理賠,健保2-2-7指的就是

第二部西醫裡的第二章特定診療中的第七節「手術」

e581a5e4bf9d227

什麼是健保2-2-6處置?

健保2-2-6指的就是
第二部西醫中第二章特定診療裡的第六節治療處置

226

事實上,手術及處置,健保局並沒有明確的定義二者的差別,對於健保局來說就是把認為是手術的列在手術章節裡,認為是處置的列在處置章節裡而己。

被規類在「手術」的項目,健保局給予編號從(62001C~88054B)

被規類在「處置」的項目,健保局給予編號從(47001C~61020C)

依上述案例,「大腸鏡息肉」在健保局的支付標準裡是屬於手術還是處置呢?

首先可以上健保局網站內的「醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務(連結)

e5a4a7e885b8e98fa1

可查詢到診療項目代碼49014C:

e5a4a7e885b8e681afe882892

從代碼(49014C)可以發現,「大腸鏡息肉」是屬於「處置」(47001C~61020C)的範圍

常見的縫合手術也是屬於處置!

e7b8abe59088

縫合手術代碼從51001C-51003C也被健保局規類在「處置範圍」裡(47001C~61020C)

我們也可以從醫院的收據來判斷是屬於手術還是處置

有些醫院的收據也會列出健保給付了那些項目,如下面的收據,客戶動胃息肉切除手術,就把胃鏡用止痛術列入處置費,那麼這次的治療就屬於處置。

如果我們的保單是下面這樣寫:

227e6a29de6acbe

那保險公司依條款拒賠就是合理的,因為己經在保單條款明確的說明必須符合健保2-2-7的手術範圍。

但如果我們的保單是下面這樣寫:

1601475872160

如果我們的保單並未限制是否要符合健保手術2-2-7,當手術沒有落在手術表內的時候,可以跟保險公司協議比照程度相當的手術來理賠,以上的寫法對於保戶來說也比較有利!

總結

投保時最好留意手術是怎麼定義的,以免等到理賠時才發現有所限制,如果對於文章有不懂或想討論的地方可留言、mail、或加line討論。

版主:air
信箱:showwang826@gmail.com

*以上內容僅供參考,實際理賠還是依保單條款來判定,健保支付章節有可能會再更新及重新編碼,若有更改請依健保局最新資料為主。