最後更新日期 2023/6/2 by 31姐姐
科技發達,有許多手術以前都要住院,但現在都不用住院了,且預防醫學興起,大家都有健康檢查的觀念,比如腸胃鏡檢查,只要檢查時有發現息肉,順便就可以夾掉了!遇到這種情況下,我們的醫療險會理賠嗎?
事實上針對醫療險的手術,有分成住院手術跟門診手術,而其中手術條件又有限制要符合健保2-2-7的一般手術,及沒有限制條件的手術。
版主這幾年經常被客戶問到,健康檢查做大腸鏡檢查可不可以理賠,為了讓大家更了解清楚,因而整理了這篇文章。
醫療險裡,條款中的除外責任
如果以後有什麼奇奇怪怪的理賠,但又不確定到底可不可以賠,那就先直接看除外責任怎麼說就對了!我們從醫療險示範條款的除外責任來看,如果只有做健康檢查,並未治療的話是不在給付範圍的(對照條款如下)
相反的,如果今天有以治療為目的的醫療行為,就不在除外範圍了!
什麼叫作治療為目的呢?
比如說,在做大腸鏡檢查時,有發現息肉需做切除,那麼這就有符合以治療為目的的醫療險行為了。
所以,如果純粹只做大腸鏡檢查,醫療險不會理賠喔!
如果有發現大腸息肉並切除呢?
治療方式不同會影響理賠
如果在健保支付標準查詢服務用關鍵字”息肉”搜尋,可以查到11項跟息肉有關的診療項目,其中屬於「大腸息肉」的切除共有三項。
其中列為「處置」的項目有二項:
一個是在大腸鏡檢查時發現息肉就直接處理,另一個是經由大腸鏡檢查後,依病情加做的處置。
所以,以上2種大腸息肉切除手術,健保就歸類在「處置」,其中常見的大腸鏡息肉切除術就屬於處置,並非我們所認知的手術喔!
列為「手術」的有一項:
從健保2-2-7的手術裡尋找有關息肉切除的項目,有符合的只有一項,「經直腸大腸息肉切除術」,那麼要符合什麼情況才會動這個手術呢?查詢中央健保署如下:
也就是說,息肉大小也會影響治療的方式,健保署對於不同的治療方式會分類是屬於「手術」還是「處置」!
從條款來看醫療險的理賠條件
接下來,就要看我們買的醫療險條款中,住院醫療費的述敘或定義是怎麼寫的,分成幾種狀況:
如果你的醫療險條款是長這樣:
有些會在一開始的名詞定義裡,特別提到「手術」需符合健保支付標準2-2-7所列舉的手術才算是手術。
或長這樣:
有些不會特別寫在條款前面,而是藏在其中一條「門診手術」的敘述裡。
還有一種會這樣寫:
有些手術險會依據條款中的「手術表」來給付,但如果不在手術表裡,就要符合健保支付標準的「手術章」之規定,「手術章」就是指2-2-7的手術喔!
總而言之,如果條款中有特別寫「手術需符合健保支付章節2-2-7」,那麼如果是「大腸鏡息肉切除」、或「大腸息肉切除」就不在給付範圍了,因為這2種治療方式都被健保列在「處置」裡喔!
怎麼樣的寫法才有給付空間?
如果條款中,並沒有對手術特別定義要符合健保支付章節2-2-7,如下面的條款這樣寫:
無論在手術費或住院費用裡,針對門診手術都沒有提到需要在健保2-2-7的手術章節才有給付,像這樣的條款範圍就有給付空間。
損率太高,新的醫療險設計將會都限制2-2-7
事實上,早期的保單大部份沒有定義手術範圍,只有簡單的區分門診手術還是住院手術,所以當遇到無法區分處置還是一般手術的時候,往往有可協議的空間,但現在的醫療險因為科技的進步,許多手術以前要住院,現在都不用了,保險公司為了限制手術的範圍,之後出的醫療險大部份都會加上需符合「健保支付章節2-2-7」這條,或是雖然沒明確寫出來,但有列一個「處置表」,然後限制要在處置表裡面的才有賠。
然而早期的保單雖然理賠範圍較大,但缺點是額度太低,面對未來醫療科技發達,許多新型的手術費用的相當昂貴,比如達文西手術常常一次就要20萬起跳,舊的醫療險根本也賠不夠,在高自費醫療時代來臨下,勢必要多家的住院醫療險才夠了。
本篇文章雖然針對大腸鏡檢查來說明處置與手術的不同,但也希望大家在購買保險時,提前知道自已即將規劃的醫療險有什麼限制,另外如果是爸媽早期幫自已買的醫療險,千萬不要為了幫朋友做業績,在還不清楚自己的醫療險跟新的醫療險有多大的差別前,不小心取消了原本好的保單喔!
版主:王女士
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