最後更新日期 2022/7/19 by air0902
版主這幾年經常被客戶問到，健康檢查做大腸鏡檢查可不可以理賠?什麼情況下可以申請理賠?為了讓大家更了解清楚，整理了這篇文章。
先看除外責任
如果以後有什麼奇奇怪怪的理賠，但又不確定到底可不可以賠，那就先直接看除外責任怎麼說就對了！我們從醫療險示範條款的除外責任來看，如果只有做健康檢查，並未治療的話是不在給付範圍的（對照條款如下）
相反的，如果今天有以治療為目的的醫療行為，就不在除外範圍了!
什麼叫作治療為目的呢?
比如說，在做大腸鏡檢查時，有發現息肉需做切除，那麼這就有符合以治療為目的的醫療險行為了。
小結：純粹只做大腸鏡檢查，醫療險不會理賠！
如果有發現大腸息肉並切除呢？
治療方式不同也會影響理賠
如果在健保支付標準查詢服務用關鍵字”息肉”搜尋，可以查到11項跟息肉有關的診療項目，其中屬於「大腸息肉」的切除共有三項。
其中列為「處置」的項目有二項：
一個是在大腸鏡檢查時發現息肉就直接處理，另一個是經由大腸鏡檢查後，依病情加做的處置。
以上2種大腸息肉切除手術，健保就歸類在「處置」，其中常見的大腸鏡息肉切除術就屬於處置，並非我們所認知的手術喔！
列為「手術」的有一項：
從健保2-2-7的手術裡尋找有關息肉切除的項目，有符合的只有一項，「經直腸大腸息肉切除術」，那麼要符合什麼情況才會動這個手術呢?查詢中央健保署如下：
也就是說，息肉大小也會影響治療的方式，健保署對於不同的治療方式會分類是屬於「手術」還是「處置」!
醫療險的理賠條件
接下來，就要看我們買的醫療險條款中，住院醫療費的述敘或定義是怎麼寫的，分成幾種狀況：
如果你的醫療險條款是長這樣：
有些會在一開始的名詞定義裡，特別提到「手術」需符合健保支付標準2-2-7所列舉的手術才算是手術。
或長這樣：
有些不會特別寫在條款前面，而是藏在其中一條「門診手術」的敘述裡。
還有一種會這樣寫：
有些手術險會依據條款中的「手術表」來給付，但如果不在手術表裡，就要符合健保支付標準的「手術章」之規定，「手術章」就是指2-2-7的手術喔!
總而言之，如果條款中有特別寫「手術需符合健保支付章節2-2-7」，那麼如果是「大腸鏡息肉切除」、或「大腸息肉切除」就不在給付範圍了，因為這2種治療方式都被健保列在「處置」裡喔!
怎麼樣的寫法才有給付空間?
如果條款中，並沒有對手術特別定義要符合健保支付章節2-2-7，如下面的條款這樣寫：
無論在手術費或住院費用裡，針對門診手術都沒有提到需要在健保2-2-7的手術章節才有給付，像這樣的條款範圍就有給付空間。
總結
以上的分享主要是讓大家知道，生活中常見的疾病手術如果發生的時候，我們買的保險會怎麼理賠，有任何問題可以留言、加line、或來信討論喔!
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