大腸鏡檢查是否可理賠?息肉切除術會賠嗎?

最後更新日期 2021/2/27 by air0902

版主這幾年經常被客戶問到,健康檢查做大腸鏡檢查可不可以理賠?什麼情況下可以申請理賠?為了讓大家更了解清楚,整理了這篇文章。

先看除外責任

如果以後有什麼奇奇怪怪的理賠,但又不確定到底可不可以賠,那就先直接看除外責任怎麼說就對了!我們從醫療險示範條款的除外責任來看,如果只有做健康檢查,並未治療的話是不在給付範圍的對照條款如下)

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相反的,如果今天有以治療為目的的醫療行為就不在除外範圍了!
什麼叫作治療為目的呢?
比如說,在做大腸鏡檢查時,有發現息肉需做切除,那麼這就有符合以治療為目的的醫療險行為了。

小結:純粹只做大腸鏡檢查,醫療險不會理賠!

如果有發現大腸息肉並切除呢?

治療方式不同也會影響理賠

如果在健保支付標準查詢服務用關鍵字”息肉”搜尋,可以查到11項跟息肉有關的診療項目,其中屬於「大腸息肉」的切除共有三項

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其中列為「處置」的項目有二項:

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一個是在大腸鏡檢查時發現息肉就直接處理,另一個是經由大腸鏡檢查後,依病情加做的處置。

以上2種大腸息肉切除手術,健保就歸類在「處置」,其中常見的大腸鏡息肉切除術就屬於處置,並非我們所認知的手術喔!

延伸閱讀:
健保手術限制?什麼是2-2-7跟3-3-4-3

診斷書寫手術,保險卻不理賠?什麼是手術?什麼是處置?

列為「手術」的有一項

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從健保2-2-7的手術裡尋找有關息肉切除的項目,有符合的只有一項,「經直腸大腸息肉切除術」,那麼要符合什麼情況才會動這個手術呢?查詢中央健保署如下:

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資料來源衛生福利部中央健康保險署

也就是說,息肉大小也會影響治療的方式,健保署對於不同的治療方式會分類是屬於「手術」還是「處置」!

醫療險的理賠條件

接下來,就要看我們買的醫療險條款中,住院醫療費的述敘或定義是怎麼寫的,分成幾種狀況:

如果你的醫療險條款是長這樣

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有些會在一開始的名詞定義裡,特別提到「手術」需符合健保支付標準2-2-7所列舉的手術才算是手術

或長這樣:

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有些不會特別寫在條款前面,而是藏在其中一條「門診手術」的敘述裡。

還有一種會這樣寫:

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有些手術險會依據條款中的「手術表」來給付,但如果不在手術表裡,就要符合健保支付標準的「手術章」之規定,「手術章」就是指2-2-7的手術喔!

總而言之,如果條款中有特別寫「手術需符合健保支付章節2-2-7」,那麼如果是「大腸鏡息肉切除」、或「大腸息肉切除」就不在給付範圍了,因為這2種治療方式都被健保列在「處置」裡喔!

怎麼樣的寫法才有給付空間?

如果條款中,並沒有對手術特別定義要符合健保支付章節2-2-7,如下面的條款這樣寫:

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無論在手術費住院費用裡,針對門診手術都沒有提到需要在健保2-2-7的手術章節才有給付,像這樣的條款範圍就有給付空間。

總結

以上的分享主要是讓大家知道,生活中常見的疾病手術如果發生的時候,我們買的保險會怎麼理賠,有任何問題可以留言、加line、或來信討論喔!

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