健保手術限制?什麼是2-2-7跟3-3-4-3

最後更新日期 2021/2/27 by air0902

近年來各家保險公司出了許多新型的住院實支實付醫療險,雖然住院的雜費提高了,但如果仔細去看條款,會發現有的針對手術重新定義了,多了健保支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術,簡稱2-2-7,而有些條款除了2-2-7也包含第三部第三章第四節第三項,也就是簡稱3-3-4-3,以下為條款:

手術定義2-2-7:

2 2 7e6a29de6acbe

手術定義2-2-7、3-3-4-3:

2 2 7 3 3 4 3

什麼是全民健保支付標準?

中央健保署把各項給付分門別類,將醫療服務給付項目及支付標準分成九部,如下:

第一部 總則         
第二部 西醫
第三部 牙醫
第四部 中醫
第五部 居家照護及精神疾病患者社區復健
第六部 論病例計酬
第七部 全民健康保險住院診斷關聯群(DRGs) 
第八部 品質支付服務
第九部 護理人員投入為主之診療項目表

什麼是2-2-7?

分成八部之後,每一部又再細分下去,所以條款中的2-2-7是指

第二部 「西醫」第二章「特定診療」裡的第七節「手術」,如下圖:

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資料來源中央健保局舊版網站

所以:健保署認為屬於手術項目就會列入第七節的手術裡,並且會有編號,從(62001C-88054B)的範圍內(109.09.01更新)才有給付。

什麼是3-3-4-3?

如果像牙周病、拔智齒跟牙齒有關的手術,就不會在2-2-7裡,而是會在第三部牙醫裡喔!但條款中寫的3-3-4-3又把牙醫範圍再縮小,如下圖:

第三部 牙醫

3343

也就是說,3-3-4-3的手術是指第三部「牙醫」的「牙科」針對口腔顎面裡的「開刀房手術」在編號(92001-92230)的範圍內才算。像常見的拔智齒、牙周病手術這種就不在3343的範圍

所以如果買到的醫療險,條款無論是:

2 2 7e6a29de6acbe

還是:

2 2 7 3 3 4 3

只要不在2-2-7或3-3-4-3的範圍內,手術都不給付!

但從目前的示範條款來看,住院醫療險的手術並沒有特別規範手術範圍是什麼

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早期每家保險公司認定的手術範圍跟條件都不一樣,不過大原則就是圍繞在示範條款上,但現在愈來愈多手術是採新型態的治療方式,花費也比傳統手術高,但其實如果以健保的範圍來看可能早就不在手術範圍,所以為了做區分(降底損率),就出了上述的新式實支,把額度拉高,但多了手術的限制。

所以到底該怎麼辦呢?

  1. 投保前要先做功課,多看條款
  2. 如果不知道現有的保單有沒有被限制在2-2-7範圍,可以翻開保單條款,在名詞定義找看看有沒有多了手術這一項說明。
  3. 已經買到有限2-2-7的朋友,那就要注意如果未來有動手術,但手術名稱不在2-2-7的話就不會給付喔!

如果還是不太會看條款或不知如何下手,可留言、來信討論、或直接加我的line也可

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