最後更新日期 2023/5/28 by 31姐姐

近年來各家保險公司出了許多新型的住院實支實付醫療險，雖然住院的雜費提高了，但如果仔細去看條款，會發現有的針對手術重新定義了，多了健保支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，簡稱2-2-7，而有些條款除了2-2-7也包含第三部第三章第四節第三項，也就是簡稱3-3-4-3，以下為條款：

手術定義2-2-7：

手術定義2-2-7、3-3-4-3：

什麼是全民健保支付標準?

中央健保署把各項給付分門別類，將醫療服務給付項目及支付標準分成九部，如下：

第一部　總則

第二部　西醫

第三部　牙醫

第四部　中醫

第五部　居家照護及精神疾病患者社區復健

第六部　論病例計酬

第七部　全民健康保險住院診斷關聯群(DRGs)

第八部　品質支付服務

第九部　護理人員投入為主之診療項目表

什麼是2-2-7?

分成八部之後，每一部又再細分下去，所以條款中的2-2-7是指

第二部 「西醫」第二章「特定診療」裡的第七節「手術」，如下圖：

所以：健保署認為屬於手術項目就會列入第七節的手術裡，並且會有編號，從(62001C-88054B)的範圍內(109.09.01更新)才有給付。

什麼是3-3-4-3?

如果像牙周病、拔智齒跟牙齒有關的手術，就不會在2-2-7裡，而是會在第三部牙醫裡喔!但條款中寫的3-3-4-3又把牙醫範圍再縮小，如下圖：

第三部 牙醫

也就是說，3-3-4-3的手術是指第三部「牙醫」的「牙科」針對口腔顎面裡的「開刀房手術」在編號(92001-92230)的範圍內才算。像常見的拔智齒、牙周病手術這種就不在3343的範圍。

所以如果買到的醫療險，條款無論是：

還是：

只要不在2-2-7或3-3-4-3的範圍內，手術都不給付!

但從目前的示範條款來看，住院醫療險的手術並沒有特別規範手術範圍是什麼

早期每家保險公司認定的手術範圍跟條件都不一樣，不過大原則就是圍繞在示範條款上，但現在愈來愈多手術是採新型態的治療方式，花費也比傳統手術高，但其實如果以健保的範圍來看可能早就不在手術範圍，所以為了做區分(降底損率)，就出了上述的新式實支，把額度拉高，但多了手術的限制。

我們可以怎麼做?

1. 投保前要先做功課，多看條款
2. 如果不知道現有的保單有沒有被限制在2-2-7範圍，可以翻開保單條款，在名詞定義找看看有沒有多了手術這一項說明。
3. 已經買到有限2-2-7的朋友，那就要注意如果未來有動手術，但手術名稱不在2-2-7的話就不會給付喔!

如果還是不太會看條款或不知如何下手，可留言、來信討論、或直接加我的line也可

版主：王女士
信箱:showwang826@gmail.com