最後更新日期 2023/5/10 by 31姐姐
很常被問到，我最近要生小孩了，如果是剖腹產會理賠嗎?也有聽過，為什麼我的保單為什麼沒賠剖腹產，別人的卻有?
首先，剖腹產一定要是非自願性的醫療行為，且需符合條款，才有在給付範圍喔!什麼是符合條款?會寫在哪呢?
關鍵在除外責任的但書
96年以前買跟96年以後有差?!
為什麼要這麼分呢? 早期保險公司在設計保險商品時，都是各家有各家的寫法，光是醫療險就有不同的表達方式，甚致連除外責任的範圍都不一樣，所以當時財政部(之後金管會)訂定了醫療險的示範條款並於87年1月1日起實施，目的是希望藉由示範條款的推出一起把各家的醫療險條款標準化，白話來說就是在最低限度的要求下，只能多不能少。標準化後，對於買保險的消費者也較有保障。
不過法條就是這樣，開始實施一定是循序淺進，之後愈改愈完善，直到96年1月1日開始，示範條款才更加完善，詳：行政院金融監督管理委員會函修正「住院醫療費用保險單示範條款」, 以下為最新的示範條款內容：
96年1月1日以前示範條款
96年之前的示範條款較洋春，且沒有寫到剖腹產的相關條件。
96年1月1日以後示範條款
96年之後的除外責任但書中，增加8項剖腹產條件。這代表保險公司在96年出的醫療險一定要參照示範條款來設計。這也是直至目前2020年為止，醫療險都還在使用的示範條款。
條款是否依從新從優原則
依照人壽險的示範條款規定，實施日前已銷售之有效契約：
- 保險期間超過一年者：基於長期契約之對價平衡，已簽訂之契約仍依各該契約條款約定辦理。
- 保險期間一年以下者：依從新從優原則辦理，即除所簽訂之契約條文對保戶較有利者外，應適用修正後示範條款辦理；另考量修正後示範條款對未滿一年有效契約之保險成本影響有限，自實施日起至該保單年度終了，保險業仍應續依原簽單費率辦理，不得中途調整費率。
從上面的規定可知，一年期的保單才適用從新從優原則，如果是終身型的醫療險就不適用了。這也是為什麼終身險會有跟不上時代這種說法的原因，但也有依照原始契約走反而有利的情況。
理賠差異在哪呢?
找了幾家來看96年之前的舊條款，除外責任範圍會差在哪
除外責任條款(一)
- 上面這間針對懷孕的併發症有作說明，但針對剖腹產的說明也沒有很完整，比如常見的產程遲滯就沒有寫出來。
除外責任條款(二)
- 上面這家真的就跟96年以前的示範條款一模一樣，對剖腹產的敘述完全沒有，保險公司要怎麼依條款約定來給付呢?
除外責任條款(三)
- 上面這家直接把剖腹產除外，規定特商品才有理賠…
結論：賠不賠還是要看條款怎麼寫
回到源頭，保險賠不賠最終還是要看條款，如果條款上面沒有寫到的，勢必會有爭議，對保險公司而言就是不理賠最好的證明。另外也告訴我們，定期做保單檢視及保單規劃更新是很重要的
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版主：王女士
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