非自願剖腹產賠不賠差在這!

非自願剖腹產理賠條件

最後更新日期 2022/3/1 by air0902

很常被問到,我最近要生小孩了,如果是剖腹產會理賠嗎?也有聽過,為什麼我的保單為什麼沒賠剖腹產,別人的卻有?

首先,剖腹產一定要是非自願性的醫療行為,且需符合條款,才有在給付範圍喔!什麼是符合條款?會寫在哪呢?

關鍵在除外責任的但書

96年以前買跟96年以後有差?!

為什麼要這麼分呢? 早期保險公司在設計保險商品時,都是各家有各家的寫法,光是醫療險就有不同的表達方式,甚致連除外責任的範圍都不一樣,所以當時財政部(之後金管會)訂定了醫療險的示範條款並於87年1月1日起實施,目的是希望藉由示範條款的推出一起把各家的醫療險條款標準化,白話來說就是在最低限度的要求下,只能多不能少。標準化後,對於買保險的消費者也較有保障。

不過法條就是這樣,開始實施一定是循序淺進,之後愈改愈完善,直到96年1月1日開始,示範條款才更加完善,詳:行政院金融監督管理委員會函修正「住院醫療費用保險單示範條款」, 以下為最新的示範條款內容:

96年1月1日以前示範條款

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96年之前的示範條款較洋春,且沒有寫到剖腹產的相關條件

96年1月1日以後示範條款

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96年之後的除外責任但書中,增加8項剖腹產條件。這代表保險公司在96年出的醫療險一定要參照示範條款來設計。這也是直至目前2020年為止,醫療險都還在使用的示範條款。

條款是否依從新從優原則

依照人壽險的示範條款規定,實施日前已銷售之有效契約:

  1.  保險期間超過一年者:基於長期契約之對價平衡,已簽訂之契約仍依各該契約條款約定辦理。
  2.  保險期間一年以下者:依從新從優原則辦理即除所簽訂之契約條文對保戶較有利者外,應適用修正後示範條款辦理另考量修正後示範條款對未滿一年有效契約之保險成本影響有限,自實施日起至該保單年度終了,保險業仍應續依原簽單費率辦理,不得中途調整費率。

從上面的規定可知,一年期的保單才適用從新從優原則,如果是終身型的醫療險就不適用了。這也是為什麼終身險會有跟不上時代這種說法的原因,但也有依照原始契約走反而有利的情況。

理賠差異在哪呢?

找了幾家來看96年之前的舊條款,除外責任範圍會差在哪

除外責任條款(一)

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  • 上面這間針對懷孕的併發症有作說明,但針對剖腹產的說明也沒有很完整,比如常見的產程遲滯就沒有寫出來。

除外責任條款(二)

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  • 上面這家真的就跟96年以前的示範條款一模一樣,對剖腹產的敘述完全沒有,保險公司要怎麼依條款約定來給付呢?

除外責任條款(三)

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  • 上面這家直接把剖腹產除外,規定特商品才有理賠

結論:賠不賠還是要看條款怎麼寫

回到源頭,保險賠不賠最終還是要看條款,如果條款上面沒有寫到的,勢必會有爭議,對保險公司而言就是不理賠最好的證明。另外也告訴我們,定期做保單檢視及保單規劃更新是很重要的

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