關於剖腹產這件事,8個可理賠剖腹產的常見原因跟爭議

最後更新日期 2022/3/1 by air0902

大部份的媽媽還是希望用最自然的方式生下小baby,但仍然有不可抗力的因素導致必需剖腹產,根據衛服部統計,有高達7成的媽媽是選擇自然產的,以下是104年-107年的統計資料

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以上資料來源為 行政院性別平等會
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以上資料來源為 行政院性別平等會

從上面的統計可以看出,除了本身健康、環境因素以外,年齡也是影響自然產的原因,也就是說,年紀愈大,自然產的機率就愈低,相對來說剖腹產的機率就愈高。

常見的剖腹產原因有以下幾種:

(一)胎兒方面:
胎位不正、極低體重胎兒(小於1500公克)、巨嬰症、特定的胎兒先天畸形(水腦症、腹裂、連體嬰等)、多胞胎妊娠、孕婦感染皰疹或尖形濕疣、孕婦嚴重外傷或瀕臨死亡等。
(二)母體方面:
曾接受過子宮手術(前胎剖腹生產、子宮肌瘤切除、子宮整形手術等)、引產失敗、重度子癇前症或子癇症、高齡初產婦(35歲以上)、產道阻塞(骨折、腫瘤等)、骨盆變形狹窄、罹患心肺疾病等。
資料來源衛生福利部國民健康署

那麼保險是否可理賠剖腹產呢?

首先,依照院醫療費用保險單示範條款中的”除外責任“來看,懷孕、流產或分娩及其併發症都不在給付範圍!

除外責任
第十一條
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:

針對剖腹產,如果有符合下列八種情況就有在給付範圍

(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:

1.產程遲滯
已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:
a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。
4.胎位不正
5.多胞胎
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時
7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。
8.分娩相關疾病
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病:
(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。

現行剖腹產可理賠的條件需符合以上條款,所以在申請理賠之前,最好先確認剖腹產的原因,再核對自己買的醫療險條款有沒有符合喔!

常聽到的前胎剖腹會不會理賠呢?

前胎剖腹是剖腹產理賠中常出現的爭議案件,通常會發生前胎剖腹的原因,是因為前一胎是剖腹生產的,醫生擔心媽媽在前一胎後的身體狀況無法順利自然產,通常會建議下一胎也剖腹產。然而如果我們從上述條款來看,並沒有「前胎剖腹」這項,所以依條款約定是不在理賠範圍內的喔!

在實務上,有些保險公司會融通給付

但融通給付是有條件的喔!首先要看發生剖腹產的時間點是否在投保前!

  • 狀況一、
    己投保醫療險—>懷第一胎–>符合條款原因剖腹產–>懷第二胎–>前胎剖腹

像上面的情況,保險公司通常會因為在生第一胎前就有投保,之後生第二胎雖然原因是前胎剖腹,但考量第一胎剖腹產原因下融通給付。

  • 狀況二、
    未投保醫療險–>懷第一胎–>剖腹產–>投保醫療險–>懷第二胎–>前胎剖腹

像上面的情況,等剖腹產完畢才買醫療險,第二胎如果原因是前胎剖腹的話,保險公司就會直接拒賠了!

注意:以上是針對前胎剖腹融通的情況,如果狀況二、第二胎的剖腹產原因是有符合條款的,那保險公司一樣會給付喔!

是否理賠還是要看條款

無論什麼情況下發生的剖腹產,都還是需要看自身的保單條款是否有符合,以上的條件是舉例金管會式範條款的條件下,那些狀況可理賠,但還是有些保險公司的條件還多了幾項,比如:

條款一、

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  • 上面的條款除了基本的示範條款外,多了1項可理賠剖腹產的條件

條款二、

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  • 上面這家除了基本的示範條款以外,也多了4個可理賠剖腹產的條件

但還是有可能發生,有符合8項剖腹產條件但還是不給付的狀況,為什麼呢?

因為條款根本都沒有寫到呀!詳情可看這篇–>非自願剖腹產賠不賠差在這!

以上就是這次的分享,如果有不懂的地方可留言、來信或加我的line討論喔!

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