最後更新日期 2022/3/1 by 31姐姐
上一篇提到，客戶動牙根尖門診手術，先後送了2家保險公司，一直到第3家時因條款中名詞定義有寫到門診手術不包含牙齒手術，且送件後果然保險公司以這點拒賠。但因其它間都有給付，因此上健保署查網站查詢牙根尖手術，是歸類在哪一項
查詢的結果可以看到代碼92030C, 如下圖：
從代碼來查詢會發現，根尖切除術屬於口腔顎面外科
再回到C保險公司的條款：
條款的門診外科手術雖然有寫到不包括牙齒手術，但我們主張2點如下：
1、手術是在口腔顎面的部位
2、條款針對手術並沒有限制要符合健保支付章節
用以上2點跟理賠窗口爭取，後續保險公司還有調病歷，經過3個月後終於給付了!
C保險公司的理賠如下：
從這個理賠案例來看，條款雖然列為除外項目，但並不代表一定不會賠，如果嘗試找出有利的資訊，提出證明，或許也會有意外的收獲!
*以上內容僅供參考，實際理賠還是依保單條款來判定
