保險理賠實務-牙齒理賠-牙根尖門診手術(後續)

最後更新日期 2022/3/1 by air0902

上一篇提到,客戶動牙根尖門診手術,先後送了2家保險公司,一直到第3家時因條款中名詞定義有寫到門診手術不包含牙齒手術,且送件後果然保險公司以這點拒賠。但因其它間都有給付,因此上健保署查網站查詢牙根尖手術,是歸類在哪一項

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查詢的結果可以看到代碼92030C, 如下圖:

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從代碼來查詢會發現,根尖切除術屬於口腔顎面外科

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再回到C保險公司的條款:

c 4 1

條款的門診外科手術雖然有寫到不包括牙齒手術,但我們主張2點如下:
1、手術是在口腔顎面的部位
2、條款針對手術並沒有限制要符合健保支付章節

用以上2點跟理賠窗口爭取,後續保險公司還有調病歷,經過3個月後終於給付了!

C保險公司的理賠如下:

ce79086e8b3a0

從這個理賠案例來看,條款雖然列為除外項目,但並不代表一定不會賠,如果嘗試找出有利的資訊,提出證明,或許也會有意外的收獲!

*以上內容僅供參考,實際理賠還是依保單條款來判定