保險理賠實務-牙根尖門診手術

最後更新日期 2022/3/1 by air0902

客戶的牙齦長了一個膿包,本來以為是火氣大就不理會,但久久都未消失,覺得很奇怪,有一次在洗牙的時候,牙醫師檢查時發現,牙齦腫起來並不是火氣大,也不是牙周炎,而是”牙根尖囊腫“。為什麼會造成牙根尖囊腫可參考網址:https://dentistry.tw/gum-boil/

之後去大醫院安排手術治療,且因手術過程需用到特色顯微鏡需自費,總共這次的門診手術花了9萬多塊。

診斷書、收據如下:收據有2張,1張是自費身份收據,1張是健保身份收據
*通常去醫院掛號會先用健保身份掛號,但等到要動門診手術的那天,收據會變成自費身份,如果只給自費當天的收據,理賠會打折給付,所以一定要附第一次掛號的收據來證明一開始是用健保身份掛號的

診斷書
收據2
收據1

客戶本身買的保險如下:

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這次手術為門診手術
【A保險公司針對牙齒的理賠範圍】
因這次理賠的部位為牙根尖手術,屬於牙科類的手術通常牙科類的手術在理賠上較容易出現爭議~主要因住院醫療險會把牙科手術列在除外事項,所以牙科手術是否可理賠以及理賠範圍都要注意除外事項怎麼寫的下面為除外責任

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從除外條款可知,住院或門診手術治療為目的所進行的牙科手術會給付但是如果需裝設義齒(假牙),就必需是意外事故所致才有符合,且義齒的費用上限有一個限額表。

a 1

從條款可知,在門診手術過程中如果有使用到材料費其它超過全民健保給付的費用時第七條住院費用保險金是會給付的,【限額為12萬】

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從上面條款可知,在門診手術過程中如果有使用到手術費時第八條手術費用保險金是會給付,【限額為5.5萬*手術表比例】

收據2

那麼我們回到收據:
從收據可以看到,這次的門診手術花的費用有:處置費48,000元、材料費 45,000元、電腦斷層檢查費 3,000元、掛號費180元、診察費416元還有230元的預先掛號費跟200元診斷證明書費,共97,026。無手術費,故只有啟動第七條的住院費用

A保險公司的理賠如下:

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【B保險公司針對牙齒的理賠範圍】
先從除外條款來看:

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從除外條款來看,並未發現有把牙科手術除外再來看住院醫療費用的定義:

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從住院費用給付的條款來看,會發現沒有門診手術的字眼,僅有住院診療的敘述,所以如果動門診手術,依照條款是可以不給付的。給付上限為88,180

B保險公司的理賠如下:

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B保險公司針對門診手術採融通給付,故此次的牙科手術有給付,但總花費超過給付上限,故僅理賠88,180元(但其實B保險公司融通的範圍並不包含牙齒手術)

【C保險公司針對牙齒的理賠範圍】
C保險公司跟其餘2家在條款上有些許不同在於,它除了在除外責任有規範牙科手術以外,在名詞定義也有列出對門診手術的定義如下

c 4
從名詞定義中,針對門診外科手術有把牙齒手術除外
c 1

從除外條款可知,需為住院手術以治療為目的所進行的牙科手術才會給付,但是如果需裝設義齒(假牙),就必需是意外事故所致才有符合。

看到這裡是不是會覺得C保險公司應該不會理賠這次的門診手術了呢?

先說結論!最後是有理賠的,至於經過在下一篇文章會再說明~

延伸閱讀
門診手術-醫療險可理賠牙齒嗎?