最後更新日期 2022/3/4 by 31姐姐
去年接到電話，客戶因為子宮內膜異位瘤動腹腔鏡手術住院3天，詢問下客戶在中山醫院開刀，需要花費總共10萬多塊的費用，以下為收據及診斷書
可以看到上面收據金額共花費116,220
客戶原本只有投保A人壽，後來經過保單檢視後增加了B人壽：
先來看，假設只有A人壽的情況下，這次住院會給付多少呢?
| 給付項目/計劃 | A人壽/C計劃內容 |
|---|---|
| 每日病房費用限額 | 2000 |
| 手術費用保險金限額 | 45,000*(1%~400%) |
| 住院醫療費用限額 | 102,306(30日內) |
| 轉換住院日額 | 2000 |
一、住院費用：
| 項目 | 額度 |
|---|---|
| 每日病房費用限額 | 2000元 |
如果我們細看條款的話，會發現住院費用不止包含病房費而己喔!<<對照條款>>
每日病房費除了病房費以外，也包含膳食費、護理費、醫師診察費，所以我們再回到收據來看：
可放在病房費這個名目申請的費用一共是=1,130+2,000+2,800=5,930
二、手術費用保險金：
| 項目 | 額度 |
|---|---|
| 手術費用保險金限額 | 45,000*(1%~400%) |
手術費用的限額需要對照條款的手術名稱來計算百分比<<對照條款>>
對照條款的手術表，手術比率為71%，計算手術費用保險金限額=45,000*71%=31,950元，就是這次手術費用的最高上限，收據如下：
A保險公司手術費限額，除了手術費以外也包含麻醉費
手術費有50,000+12,500=62,500，因手術限額最高31,950，故僅能申請31,950。
三、住院費用保險金限額：
| 項目 | 額度 |
|---|---|
| 住院醫療費用限額 | 102,306(30日內) |
- 住院醫療費用限額的給付範圍包含什麼，要看條款怎麼寫<<對照條款>>
- 從上條款可以看出，這家實支實付採列舉式的理賠，意思是需符合條款上每一項列出來的內容才有在給付範圍內，像這類的條款寫法等於寫死了理賠的範圍，未來如果有新型手術費用很容易會遇到不在條款的情況導致不理賠。
回到收據，屬於住院費用的範圍如下：
另還有前後1週內的門診380*2，故金額加總為48,540元，其中診斷書費用只能申請1張，所以在102,306的限額內，給付48,470元。以下為理賠明細：
A人壽給付整理
| 給付項目/計劃 | A人壽/C計劃內容 | 給付金額 |
|---|---|---|
| 每日病房費用限額 | 2000 | 6000 |
| 手術費用保險金限額 | 45,000*(1%~400%) | 31,950 |
| 住院醫療費用限額 | 102,306(30日內) | 48,470 |
| 轉換住院日額 | 2000 | |
| 總花費 | 116,220 | |
| 實際理賠金額 | 86,420元 |
由上表可知，如果只有投保A人壽的情況下，醫療費116,220元，實際只能給付86,420元，如果只單靠1家實支實付是不夠的。
客戶還有加強B保險公司的實支實付，所以我們再來看B保險公司的給付內容
| 給付項目/計劃 | B人壽/計劃一內容 |
|---|---|
| 住院醫療費用限額 | 200,000(30日內) |
| 手術費用保險金限額 | 200,000 |
| 住院日額 | 1000 |
一、住院費用保險金限額：
| 項目 | 額度 |
|---|---|
| 住院醫療費用限額 | 200,000(30日內) |
<<對照條款>>
- 從上面的條款可以看到，住院費用包含病房費、膳食費、護理費、指示用藥、血液、掛號費、救護車費以及超過全民健保給付之住院費用等，都可算在這項名目裡，故採理賠概括式，只要在20萬限額內都可申請。那麼來看收據：
除了手術費以外，其餘費用都列入住院費用限額內共計66,110，上限為20萬，故全額給付。
二、手術費限額
| 項目 | 額度 |
|---|---|
| 手術費用保險金限額 | 200,000 |
<<對照條款>>
手術費限額=投保限額，故最高可申請上限為20萬，收據如下：
手術費為50,000，有在20萬限額內故可全額給付。
三、住院日額給付保險金
| 項目 | 額度 |
|---|---|
| 住院日額 | 1000 |
<對照條款>>
- 從條款中可以看到，每日住院日額依實際住院日數給付住院日額保險金。
住院3日=1,000*3=3,000元。
以下為理賠明細：
B人壽給付整理
| 給付項目/計劃 | B人壽/計劃一內容 | 給付金額 |
|---|---|---|
| 手術費用保險金限額 | 200,000 | 50,000 |
| 住院醫療費用限額 | 200,000(30日內) | 66,110 |
| 住院日額 | 1000 | 3,000 |
| 總花費 | 116,220 | |
| 理賠金額 | 121,721元 |
B保險公司的內容，在花費醫療費116,220元的情況下，實際給付了121,721元。
A人壽與B人壽理賠整理如下：
| 給付項目 計劃 | A人壽 C計劃內容 | 給付金額 | B人壽 計劃一內容 | 給付金額 |
|---|---|---|---|---|
| 每日病房費用限額 | 2000 | 6000 | 併入住院費用 | |
| 手術費用保險金限額 | 45,000*(1%~400%) | 31950 | 200,000 | 50000 |
| 住院醫療費用限額 | 102,306(30日內) | 48470 | 200,000(30日內) | 66110 |
| 轉換住院日額 | 2000 | 同給給付1000 | 3000 | |
| 總花費 | 116,220 | 116,220 | ||
| 理賠金額 | 86,420 | 121,721 | ||
| 2家理賠合計 | 208,141 |
客戶在2家實支實付的給付中一共得到208,141的理賠，不但解決了醫療費用，同時也額外多了一筆加菜金~
結論：從這個客戶理賠案例可以知道~如果本身只有單一家實支實付，且內容又是手術的限額需按比例計算的話，很難知道實際理賠到底夠不夠用，有可能會遇到無法全額理賠的情況，然而大部份的客戶不一定會提早知道，因此定期檢視自己的保單，了解是否能跟的上現在的醫療水平，才能提早做準備喔!
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