實支實付理賠差很多-中山醫院子宮內膜異位理賠案例

最後更新日期 2022/3/4 by air0902

去年接到電話,客戶因為子宮內膜異位瘤動腹腔鏡手術住院3天,詢問下客戶在中山醫院開刀,需要花費總共10萬多塊的費用,以下為收據及診斷書

e4b8ade5b1b1e986abe999a2 e8a8bae696b7e69bb8
注意:通常去中山醫院都會多個指定醫師費,但101年7月1號開始生效的保險商品不會理賠指定醫師費,詳見住院醫療費用保險單示範條款,如果是在101年7月1號之後買的保單去中山醫院開刀,建議要特別跟醫院溝通一下收據怎麼開會比較好!!
air0902 e986abe999a2e694b6e6939a

可以看到上面收據金額共花費116,220

客戶原本只有投保A人壽,後來經過保單檢視後增加了B人壽:

先來看,假設只有A人壽的情況下,這次住院會給付多少呢?

給付項目/計劃A人壽/C計劃內容
每日病房費用限額2000
手術費用保險金限額45,000*(1%~400%)
住院醫療費用限額102,306(30日內)
轉換住院日額2000

一、住院費用

項目額度
每日病房費用限額2000元

如果我們細看條款的話,會發現住院費用不止包含病房費而己喔!<<對照條款>>

1589183030651

每日病房費除了病房費以外,也包含膳食費、護理費、醫師診察費所以我們再回到收據來看

15891833487411

可放在病房費這個名目申請的費用一共是=1,130+2,000+2,800=5,930

二、手術費用保險金:

項目額度
手術費用保險金限額45,000*(1%~400%)

手術費用的限額需要對照條款的手術名稱來計算百分比<<對照條款>>

1598761178377
1598761343064

對照條款的手術表,手術比率為71%,計算手術費用保險金限額=45,000*71%=31,950元,就是這次手術費用的最高上限,收據如下

1598761589847

A保險公司手術費限額,除了手術費以外也包含麻醉費
手術費
50,000+12,500=62,500,因手術限額最高31,950僅能申請31,950

三、住院費用保險金限額:

項目額度
住院醫療費用限額102,306(30日內)
  • 住院醫療費用限額的給付範圍包含什麼,要看條款怎麼寫<<對照條款>>
1598762511536
1598762535651
  • 從上條款可以看出,這家實支實付採列舉式的理賠,意思是需符合條款上每一項列出來的內容才有在給付範圍內,像這類的條款寫法等於寫死了理賠的範圍未來如果有新型手術費用很容易會遇到不在條款的情況導致不理賠。

回到收據,屬於住院費用的範圍如下:

1598763249111

另還有前後1週內的門診380*2,故金額加總為48,540元,其中診斷書費用只能申請1張,所以在102,306的限額內給付48,470元以下為理賠明細

air0902 e79086e8b3a01

A人壽給付整理

給付項目/計劃A人壽/C計劃內容給付金額
每日病房費用限額20006000
手術費用保險金限額45,000*(1%~400%)31,950
住院醫療費用限額102,306(30日內)48,470
轉換住院日額2000 
總花費 116,220
實際理賠金額 86,420元

由上表可知,如果只有投保A人壽的情況下,醫療費116,220元,實際只能給付86,420元,如果只單靠1家實支實付是不夠的

客戶還有加強B保險公司的實支實付,所以我們再來看B保險公司的給付內容

給付項目/計劃B人壽/計劃一內容
住院醫療費用限額200,000(30日內)
手術費用保險金限額200,000
住院日額1000


一、住院費用保險金限額:

項目額度
住院醫療費用限額200,000(30日內)

<<對照條款>>

1589188203496
  • 從上面的條款可以看到,住院費用包含病房費、膳食費、護理費指示用藥、血液、掛號費、救護車費以及超過全民健保給付之住院費用等都可算在這項名目裡,故採理賠概括式,只要在20萬限額內都可申請。那麼來看收據:
1598764040454

除了手術費以外,其餘費用都列入住院費用限額內共計66,110上限為20萬,故全額給付。

二、手術費限額

項目額度
手術費用保險金限額200,000

<<對照條款>>

1589188212092

手術費限額=投保限額,故最高可申請上限為20萬,收據如下:

1598764388400

手術費為50,000,有在20萬限額內故可全額給付。

三、住院日額給付保險金

項目額度
住院日額1000

<對照條款>>

1589188231501
  • 從條款中可以看到,每日住院日額依實際住院日數給付住院日額保險金。
    住院3日=1,000*3=3,000元。

以下為理賠明細:

air0902 e79086e8b3a02

B人壽給付整理

給付項目/計劃B人壽/計劃一內容給付金額
手術費用保險金限額200,00050,000
住院醫療費用限額200,000(30日內)66,110
住院日額10003,000
總花費 116,220
理賠金額 121,721

B保險公司的內容,在花費醫療費116,220元的情況下,實際給付了121,721元

A人壽與B人壽理賠整理如下:

給付項目
計劃
A人壽
C計劃內容
給付金額B人壽
計劃一內容
給付金額
每日病房費用限額20006000併入住院費用 
手術費用保險金限額45,000*(1%~400%)31950200,00050000
住院醫療費用限額102,306(30日內)48470200,000(30日內)66110
轉換住院日額2000 同給給付10003000
總花費 116,220 116,220
理賠金額 86,420 121,721
2家理賠合計   208,141

客戶在2家實支實付的給付中一共得到208,141的理賠,不但解決了醫療費用,同時也額外多了一筆加菜金~

結論從這個客戶理賠案例可以知道~如果本身只有單一家實支實付,且內容又是手術的限額需按比例計算的話,很難知道實際理賠到底夠不夠用,有可能會遇到無法全額理賠的情況,然而大部份的客戶不一定會提早知道,因此定期檢視自己的保單,了解是否能跟的上現在的醫療水平,才能提早做準備喔!

2-2-6 2-2-7 2-2-7,手術 15歲以下保險 covid-19 jr o型腿 xhq,實支實付,醫療險 不良事件 不良反應 住院醫療 住院醫療險 住院醫險 保單 保險 保險檢視 元大 公會考 剖腹產 包皮手術 國賠 壽險考照 大腸息肉 大腸鏡 子宮內膜異位 子宮息肉 學保 實支實付 手術 時事 條款 椎間盤突出 法定傳染病 牙齒理賠 理賠 理賠案例 疫苗險 終身醫療 線上測驗 臺灣產物 處置 身故給付 防疫保單 除外責任 雙實支