門診手術-醫療險可理賠牙齒嗎?

牙齒的理賠一直是保險的理賠中較常出現爭議的部份,倒底什麼情況下保險才會賠呢?

最後更新日期 2022/3/1 by air0902

牙齒的理賠一直是保險的理賠中較常出現爭議的部份,到底什麼情況下保險才會賠呢?

首先,通常進行一個牙科手術的治療,可能產生3筆費用且並不會住院。

  • 手術費
  • 假牙費
  • 材料費

所以如果是套用在住院實支實付的給付範圍的話就要注意。

  1. 門診手術是否有理賠
  2. 牙齒手術的定義
  3. 義齒(假牙)給付條件,是否有限額

通常各家針對牙齒理賠是否理賠會列在除外條款

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上面的條款可以看到

  • 牙科手術必需要“住院”才有在給付範圍
  • 針對義齒(假牙)等附屬品必需要”遭受意外事故所致者,才有在給付範圍
  • 針對意外事故裝設義齒無另規範限額
    但通常牙科手術大多不需要住院,所以等於如果買到的實支實付如果是像上面這種條款都不會給付。

那麼會給付門診牙科手術的條款會怎麼寫呢?

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1598518674381

上面的條款可以看到

  • 牙科手術無論”住院”或”門診手術”都有在給付範
  • 針對義齒(假牙)等附屬品必需要”遭受意外事故所致者,才有在給付範圍
  • 針對意外事故裝設義齒有限額,限額每個計劃別不同。

還有另一種不給付牙科手術的條款會寫在名詞定義裡

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1598519032602

上面的條款可以看到

  • 牙科手術必需要”住院“才有在給付範圍,針對門診手術的定義有特別在名詞定義中列 出不包含牙齒手術
  • 針對義齒(假牙)等附屬品必需要”遭受意外事故所致者,才有在給付範圍
  • 針對意外事故裝設義齒無限額。

如果你的醫療險手術定義直接這樣寫

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如果條款中的手術定義寫到給付範圍為健保支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術的話,那麼牙齒門診手術就不在給付範圍了喔!
延伸閱讀:健保手術限制?什麼是2-2-7跟3-3-4-3

還是不懂嗎?那麼直接看以下整理

Q1:醫療險是否可理賠門診牙齒手術?

條款寫門診+住院:可以理賠
條款只有寫住院:無理賠

Q2:醫療險是否可理賠假牙?

意外造成的牙齒手術才有理賠假牙,且也要考慮是門診還是住院,如果是門診就要回到Q1

Q3:融通給付的可能性?

有些保險公司針對牙齒的手術還是有融通給付,但如果條款有提到需符合健保手術2-2-7的話,就完全無融通的可能了!

以上為目前針對牙齒手術在實支實付條款中寫法不同,理賠範圍也不同,大家在規劃實支實付醫療險時,可多留意一下保單條款。