最後更新日期 2022/3/4 by 31姐姐

客戶去年因為椎間盤突出，要做椎間盤切除術，這類手目前可用2種方式治療
1、內視鏡微創手術”方式切除部份椎間盤
2、用傳統手術切除整個椎間盤，但傳統手術住院時間較長，且術後復原期也較久(約3~6個月)，所以客戶後來選擇用內視鏡微創手術來治療，住院4天總共花費15萬多，以下為診斷書及收據：

客戶只有住4天，但材料費共花費157,499，客戶當時有規畫2家實支，內容如下~~

【A人壽怎麼計算理賠】
A人壽的給付內容：病房費、手術費、住院費用、前後門診、補充保險金
一、病房費：每日上限1000元
<<對照條款>>

住院病房除了給付病房費以外，也包含住院的膳食費、護理費，再看收據上的總花費為13500元

理賠算法：
住院4天*1,000=4,000，上限為4,000元。收據上花費13,500，己超出限額，故僅理賠4,000元

二、手術費限額16萬*手術比例(1%~100%)
<<對照條款>>

手術費用給付限額算法=外科手術費用保險金限額乘上手術名稱對應的比率，要從手術表來看”椎間盤手術”的比例是多少，如不在附表採協議比照手術表內程度相當項目給付
比率如下：

理賠算法：手術限額16萬*48%=76,800限額。在收據上，針對手術費這個名目的花費是32,000，故有在上限76,800內，可全部給付


三、住院費用限額9萬
<<對照條款>>

從條款來看，因住院期間產生醫師指示用藥、掛號費、醫師診查費等等跟其它超過全民健保的住院費用等都在這項範圍
理賠算法：從收據來看，有特殊材料費21,090，手術材料費 90,000，健保部份負擔 1909，住院費用共計112,999，但因最高上限為9萬元，故己超出限額，這項僅理賠9萬元

四、前後門診上限600元/每日
<<對照條款>>

意思是說，住院前7天內或門診手術前7天內，每日的花費最高為600元，出院後或門診手術後14天內，每日的花費最高為600元
理賠算法：客戶住院前7日內花80元，出院後門診花費100元共計180元。

五、補充保費2,000元
<<對照條款>>

如果超出限額(不夠賠的部份)可用這條來多給付2000元，因住院費用超出限額故啟動這項理賠。
理賠明細如下：

【再來看B人壽怎麼賠】

 B人壽的給付內容：病房費、手術費、住院費用

一、病房費每日上限3,000元
<<對照條款>>

病房費用除了病房費以外，也包含膳食費、護理費及醫師診察費(對照A保險公司會發現A把醫師診察費放在住院費用裡)
理賠算法：住院4天*3,000=12,000，最高限額為12,000，收據上花費13500，己超出限額，故僅理賠12,000元。

二、手術費限額5.5萬*手術比例(10%~400%)
<<對照條款>>

手術費用給付限額算法=外科手術費用保險金限額乘上手術名稱對應的比率，要從手術表來看”椎間盤手術”的比例是多少，如不在附表採協議比照手術表內程度相當項目給付，因手術表無此項手術，故採表內程度相當的手術項目。

理賠手術限額算法：手術費用上限為 5.5萬*145%=79,750，收據上手術費32,000，有在限額內，故理賠32,000

三、住院費用限額12萬
<<對照條款>>

從條款來看，住院費用包含住院前後門診(住院前7天及出院後15天內)，醫師指示用藥及處方藥、來往醫院之救護車費及超過全民健康保險給付之住院費用。

理賠算法：特殊材料費21,090，手術材料費 90,000，健保部份負擔 1,909元，門診180元，住院費用共計113,179，有在限額12萬以內故全額理賠。
理賠明給如下：


客戶A+B總給付加總為：

我們可以從保障內容及實際理賠來發現~如果只有規劃單1家保險公司仍然是不夠的，當然有可能理賠金額剛剛好，然而由於醫療環境的進步，愈來愈多微創手術，不但住院時間變短，醫療費用也變高了。搭配雙實支實付除了可以拉高住院費用以外，也可以藉由2家的理賠讓自身可以好好的休養。

以上的案例分享希望對大家有幫助~~

如果不清楚自己的保險買了些什麼也可以留言或來信詢問喔~~