保險理賠實務-小疾病大花費,關於椎間盤突出這件事

椎間盤突出動微創手術會花費多少? 從理賠案例來看雙實支

最後更新日期 2022/3/4 by air0902

客戶去年因為椎間盤突出,要做椎間盤切除術,這類手目前可用2種方式治療
1、內視鏡微創手術”方式切除部份椎間盤
2、用傳統手術切除整個椎間盤,但傳統手術住院時間較長,且術後復原期也較久(約3~6個月),所以客戶後來選擇用內視鏡微創手術來治療,住院4天總共花費15萬多,以下為診斷書及收據:

診斷書1587465054769

客戶只有住4天,但材料費共花費157,499,客戶當時有規畫2家實支,內容如下~~

1587612820211

【A人壽怎麼計算理賠】
A人壽的給付內容:病房費、手術費、住院費用、前後門診、補充保險金
一、病房費:每日上限1000

<<對照條款>>
h1

住院病房除了給付病房費以外,也包含住院的膳食費護理費再看收據上的總花費為13500

h2

理賠算法:
住院4*1,000=4,000,上限為4,000元。收據上花費13,500,己超出限額,故僅理賠4,000

二、手術費限額16*手術比例(1%~100%)
<<對照條款>>
h3
手術費用給付限額算法=外科手術費用保險金限額乘上手術名稱對應的比率,要從手術表來看椎間盤手術的比例是多少,如不在附表採協議比照手術表內程度相當項目給付
比率如下:

A

理賠算法:手術限額16*48%=76,800限額。在收據上,針對手術費這個名目的花費是32,000,故有在上限76,800內,可全部給付

3
三、住院費用限額9
<<對照條款>>
h2
從條款來看,因住院期間產生醫師指示用藥、掛號費、醫師診查費等等跟其它超過全民健保的住院費用等都在這項範圍
理賠算法:從收據來看,有特殊材料費21,090手術材料費 90,000健保部份負擔 1909,住院費用共計112,999但因最高上限為9萬元,故己超出限額,這項僅理賠9萬元

2
四、前後門診上限600/每日
<<對照條款>>
h4
意思是說,住院前7天內或門診手術前7天內,每日的花費最高為600元,出院後或門診手術後14天內,每日的花費最高為600元
理賠算法:客戶住院前7日內花80元,出院後門診花費100元共計180

五、補充保費2,000
<<對照條款>>
h5
如果超出限額(不夠賠的部份)可用這條來多給付2000元,因住院費用超出限額故啟動這項理賠。
理賠明細如下:

a理賠

【再來看B人壽怎麼賠】

 B人壽的給付內容:病房費、手術費、住院費用

一、病房費每日上限3,000
<<對照條款>>
x1
病房費用除了病房費以外,也包含膳食費護理費醫師診察費(對照A保險公司會發現A把醫師診察費放在住院費用裡)
理賠算法住院4*3,000=12,000最高限額為12,000收據上花費13500,己超出限額故僅理賠12,000

二、手術費限額5.5萬*手術比例(10%~400%)
<<對照條款>>
x3
手術費用給付限額算法=外科手術費用保險金限額乘上手術名稱對應的比率,要從手術表來看椎間盤手術的比例是多少,如不在附表採協議比照手術表內程度相當項目給付,因手術表無此項手術,故採表內程度相當的手術項目。

B
理賠手術限額算法手術費用上限為 5.5*145%=79,750收據上手術費32,000,有在限額內,故理賠32,000

三、住院費用限額12
<<對照條款>>
x2
從條款來看,住院費用包含住院前後門診(住院前7天及出院後15天內),醫師指示用藥及處方藥、來往醫院之救護車費及超過全民健康保險給付之住院費用。

理賠算法特殊材料費21,090手術材料費 90,000健保部份負擔 1,909門診180元,住院費用共計113,179有在限額12萬以內故全額理賠。
理賠明給如下:
b理賠

客戶A+B總給付加總為:

1587632199394

我們可以從保障內容及實際理賠來發現~如果只有規劃單1家保險公司仍然是不夠的,當然有可能理賠金額剛剛好,然而由於醫療環境的進步,愈來愈多微創手術,不但住院時間變短,醫療費用也變高了。搭配雙實支實付除了可以拉高住院費用以外,也可以藉由2家的理賠讓自身可以好好的休養。

以上的案例分享希望對大家有幫助~~

如果不清楚自己的保險買了些什麼也可以留言或來信詢問喔~~